Comprendre les dispositions de votre régime de soins gérés

Questions sur votre couverture

Que vous veniez de recevoir un diagnostic de cancer ou soyez confronté à des choix de traitements nouveaux ou complémentaires, relisez votre police d'assurance pour obtenir des clarifications sur les garanties disponibles concernant les professionnels de la santé. Par « fournisseur de soins médicaux », on entend le professionnel de la santé qui gère votre régime d'assurance maladie, ainsi que l'établissement où ces soins sont dispensés. Passez en revue tous les avantages couverts. Procurez-vous l'exemplaire le plus récent de l'annuaire des professionnels de la santé. Lisez-le pour vous assurer que les professionnels de la santé que vous souhaitez consulter y figurent. Vous pouvez également vérifier en ligne si certains professionnels y figurent.

Lisez les questions et les points de discussion ci-dessous. Ils peuvent vous aider à résoudre d'éventuels problèmes.

Que signifient les termes « habituel, coutumier et justifié »? Y a-t-il une limite à la couverture de mon type de cancer ou de son traitement?

Les termes « usual, customary, et reasonable » (habituel, coutumier et justifié) sont souvent abrégés sur les formulaires d'assurance en « UCR ». Il s'agit d'une méthode permettant de déterminer le montant que la compagnie d'assurance acceptera de payer. L'UCR est déterminé par l'assureur. Pour ce faire, il compare les tarifs pratiqués par les professionnels de la santé avec ceux pratiqués par des prestataires de services similaires dans la même région ou la même communauté.

L'étendue des prestations que la compagnie d'assurance couvrira pour votre type particulier de cancer est définie dans la rubrique « Limitations ». Il est important de les comprendre :

• Les limitations sont des restrictions imposées à une prestation. Il s'agit souvent du nombre de fois où un service ou un traitement donné peut être utilisé ou des circonstances dans lesquelles il peut l'être.

• Les exclusions sont les services qui ne sont pas couverts du tout. Les services exclus ne peuvent pas être acceptés comme faisant partie du champ d'application de la pratique médicale, les conditions ne sont pas considérées comme liées à la santé ou à la maladie, ou il peut s'agir de services spécifiques exclus du régime à la demande des parties contractantes du régime. Il s'agit généralement de l'agent du régime d'assurance maladie et du groupe ou de l'employeur. Les procédures expérimentales définies par la compagnie d'assurance peuvent figurer dans la liste des exclusions.

Comment les soins expérimentaux sont-ils définis et financés?

Lorsque vous choisissez un régime, examinez attentivement les documents commerciaux de votre régime et de votre employeur. Voyez comment le régime définit les soins expérimentaux et dans quelles conditions il peut les couvrir. Ce point est très important pour les patients atteints de cancer qui adhèrent à un nouveau régime d'assurance ou pour les consommateurs qui pensent avoir un risque élevé de contracter la maladie en raison d'antécédents familiaux importants de cancer. Si les documents du régime ne définissent pas clairement le terme et la manière dont il est utilisé, vous pouvez demander à votre employeur de consulter le contrat du régime. Vous pouvez également appeler le régime et demander à ses administrateurs de vous fournir des informations sur la couverture par le régime des soins expérimentaux, tels que l'utilisation de médicaments hors indications et les soins dispensés dans le cadre d'essais cliniques, qui sont abordés plus en détail ci-dessous, ainsi que des lignes directrices sur la manière dont le régime décide quels soins sont expérimentaux.

Certaines personnes affiliées à des régimes de soins gérés ont signalé des problèmes d'accès aux soins parce que leur régime considère un produit ou un service particulier comme expérimental. Lorsque les régimes refusent la couverture d'un service pour cette raison, ils ne paient pas les soins. La plupart des régimes de soins gérés excluent systématiquement les soins expérimentaux de leur couverture dans leurs contrats.

Bien qu'il n'existe pas de définition largement acceptée et utilisée des soins expérimentaux, les régimes considèrent généralement que le bénéfice médical d'un service particulier n'a pas été prouvé de manière satisfaisante pour le régime. Chaque régime définit ce terme comme il l'entend et peut l'appliquer différemment d'un contrat à l'autre. Les régimes excluent souvent les éléments suivants de la couverture en tant que services expérimentaux :

• L'utilisation de certains médicaments hors indications. Dans certains cancers, les professionnels de la santé et les patients souhaitent utiliser un médicament pour un diagnostic autre que celui pour lequel le médicament est approuvé par la FDA. Les régimes décident au cas par cas de couvrir ou non l'utilisation hors indication du médicament. Certains usages hors indication peuvent être considérés comme expérimentaux si le régime estime qu'il n'existe pas de base scientifique suffisante pour les justifier.

• Nouveaux tests ou traitements. À mesure que la technologie médicale produit de nouveaux services pour les patients atteints de cancer, les régimes de soins gérés évaluent ces nouveaux services afin de prendre des décisions en matière de politique sur ce qu'ils couvriront et paieront. Ils examinent les études médicales publiées sur le nouveau test ou la nouvelle procédure, les autorisations gouvernementales (le cas échéant) et consultent des oncologues de renom. Après cet examen, si l'administration du régime estime qu'un nouveau test ou une nouvelle procédure n'a pas été suffisamment évalué, ou que son efficacité est incertaine, le régime peut désigner le service comme expérimental et refuser de le couvrir et de le payer.

• Essais cliniques. L'Affordable Care Act exige que l'assurance prenne en charge tous les services de santé liés à l'essai clinique débutant après le 1er janvier 2014.  Les assurances souscrites avant le 1er janvier 2014 peuvent limiter, voire cesser, la prise en charge de vos soins de santé.

Il n'est pas toujours facile de déterminer si un médicament est expérimental ou non. Les régimes, les patients et les professionnels de la santé sont souvent en désaccord sur la nature expérimentale d'un service, comme une greffe de moelle osseuse, pour un diagnostic donné. De nombreuses affaires ont été portées devant les tribunaux fédéraux et d'État, dans lesquelles des patients et des professionnels de la santé ont contesté la décision d'un régime de ne pas couvrir et payer des soins qualifiés d'expérimentaux que le patient et le professionnel de la santé jugeaient appropriés. Les tribunaux ont statué que le caractère expérimental ou non d'un service peut dépendre non seulement d'études médicales publiées, mais aussi de la question de savoir si les professionnels de la santé d'une communauté le jugent approprié pour un diagnostic particulier, ainsi que de l'avis d'experts. Les normes de soins varient donc d'un pays à l'autre. Si un régime de soins gérés refuse de couvrir et de payer un traitement ou un test sous prétexte que le service est expérimental, les consommateurs et leurs professionnels de la santé doivent travailler en étroite collaboration pour contester la décision.

En cas de désaccord entre les consommateurs et leur régime de soins gérés sur le caractère expérimental d'un test ou d'un traitement, les consommateurs peuvent faire appel de la décision du régime. Cette procédure commence par une notification au régime de soins gérés. Tous les régimes de soins gérés disposent d'une procédure de recours pour examiner les refus de soins. Les consommateurs doivent déposer un recours en écrivant une lettre au régime et en obtenant de leur professionnel de la santé une lettre étayant leur position. Le professionnel de la santé doit également soumettre au régime des copies d'études médicales et d'avis d'experts à l'appui de l'appel.

Si un consommateur et un régime ne parviennent pas à résoudre leurs différends, le consommateur peut envisager de déposer une plainte auprès d'un organisme de réglementation de l'État, tel que le département de la santé, le département des assurances ou le bureau du procureur général de l'État. La plainte déposée auprès de ces organismes doit inclure des copies de toute la correspondance avec le régime et des copies des études médicales pertinentes. L'organisme public peut aider à résoudre la plainte par la médiation ou intervenir directement au nom du consommateur s'il découvre que le régime ne respecte pas les termes de son contrat avec vous ou qu'il enfreint une disposition de la législation de l'État. Les lois des États varient en ce qui concerne l'autorité de ces agences sur les régimes de soins gérés.

Dans certains cas, les consommateurs ont besoin d'une aide juridique et peuvent envisager d'intenter une action en justice contre le régime pour obtenir les soins dont ils ont besoin. Les consommateurs affiliés à un régime autogéré (les employeurs ou les régimes peuvent déterminer s'ils sont autogérés) ne peuvent pas s'adresser aux organismes de réglementation de l'État pour obtenir de l'aide. Ils doivent s'adresser à un avocat possédant l'expérience nécessaire pour aider les consommateurs à porter plainte contre les régimes autogérés. Les régimes autogérés sont réglementés par le département du Travail des États-Unis, qui n'aide généralement pas les consommateurs à déposer une plainte pour refus de soins sous prétexte qu'il s'agit d'un traitement expérimental.

Un comité d'éthique fait désormais partie du système d'examen officiel dans de nombreux organismes de soins gérés. Ces comités peuvent être composés de représentants médicaux et juridiques, d'éthiciens et d'autres professionnels de la santé. L'une des fonctions d'un comité d'éthique est d'examiner les cas afin d'élaborer des politiques de couverture et des critères d'application des prestations.

À quelles questions faut-il répondre pour définir la couverture du cancer du sein?

Si vous êtes atteinte d'un cancer du sein, il est important de savoir si les soins suivants sont couverts par vos prestations :

• Traitement de la récidive du cancer primaire

• Perruques et postiche, prothèses mammaires

• Réparation chirurgicale des deux seins, même si une seule mastectomie est couverte (reconstruction mammaire)

• Services de consultation ou de soutien

• Couverture des thérapies et des médicaments biologiques nouveaux ou innovants

• Tests génétiques pour les cancers du sein héréditaires, tels que BRCA 1 et BRCA 2

• Mastectomie prophylactique controlatérale

• Tests moléculaires ou spéciaux sur la tumeur pour déterminer le risque de récidive (Oncotype DX, Mammoprint)

Le spécialiste de la santé que vous souhaitez consulter est-il disponible?

Certaines polices limitent votre accès aux soins médicaux aux professionnels de la santé figurant dans l'annuaire des professionnels de la santé. Cette publication devrait être disponible auprès du service clientèle de la compagnie d'assurance. Procurez-vous l'exemplaire le plus récent. Assurez-vous que les spécialistes figurant dans l'annuaire sont bien ceux qui ont l'expérience du traitement de votre problème particulier et qu'ils sont à votre disposition au moment où vous en avez besoin. Confirmez auprès du gestionnaire des prestations de votre employeur et du service clientèle de la compagnie d'assurance que ce spécialiste est inclus dans votre plan. Appelez directement le cabinet du professionnel de la santé pour vérifier ce que vous a dit le représentant du régime et prendre votre rendez-vous. Une fois que vous recevez un traitement du spécialiste, vérifiez de temps en temps qu'il est toujours un professionnel participant au réseau. Ne supposez pas que l'annuaire des professionnels de la santé reste à jour ou exact pendant un certain temps.

Quelle est la procédure à suivre si vous devez passer des examens, consulter un spécialiste ou être hospitalisé?

La plupart des régimes d'organisation de maintien de la santé (HMO) exigent que vous obteniez une recommandation de votre professionnel de la santé primaire pour voir un spécialiste ou pour subir des tests et des procédures spéciales. La procédure peut varier d'un régime à l'autre. Les HMO, les organismes dispensateurs de services à tarifs préférentiels (PPO) et la plupart des régimes de paiement à l'acte exigent une autorisation avant d'admettre les patients à l'hôpital. C'est ce qu'on appelle la précertification. La précertification comporte une liste préétablie de directives pour l'admission à l'hôpital et la durée du séjour à l'hôpital. Vous pouvez demander au représentant du régime quelles sont ces directives et combien de jours sont approuvés pour une hospitalisation planifiée. Les hospitalisations d'urgence font souvent l'objet de directives supplémentaires ou différentes. Consultez votre régime.

Si vous êtes autorisé à subir un certain type d'intervention ou de traitement, demandez où il peut être pratiqué. Les HMO peuvent n'utiliser que certains hôpitaux ou centres médicaux désignés comme étant le seul endroit où vous pouvez vous rendre pour recevoir un certain traitement.

Que se passe-t-il si le professionnel de la santé ou le régime refuse de vous transférer à un spécialiste que vous demandez?

Si votre professionnel de la santé ou l'administrateur du régime refuse de vous adresser à un spécialiste ou de vous fournir les services dont vous pensez avoir besoin, renseignez-vous sur la manière dont vous pouvez faire appel de cette décision. La procédure d'appel ou de réclamation est définie dans votre plan de santé.

Quelles questions devez-vous poser à votre employeur si vous devenez totalement handicapé?

Si vous devenez totalement handicapé à la suite d'un cancer et que vous ne pouvez pas reprendre le travail, consultez le gestionnaire des prestations de votre employeur pour obtenir des réponses aux questions suivantes :

• Pendant combien de temps la police restera-t-elle en vigueur pendant un congé de maladie?

• Quel est le montant de la prime que vous devez payer?

• Les prestations sont-elles modifiées ou réduites pendant l'invalidité?

• Si vous devenez admissible à l'invalidité médicale, le régime de soins gérés acceptera-t-il de devenir votre assurance secondaire?

• Quelles sont les prestations à court terme offertes par la couverture de l'entreprise en cas d'invalidité?

• Quelles sont les prestations à long terme offertes par la couverture de l'entreprise en cas d'invalidité?

• Existe-t-il des services ou des prestations spécifiques exclus de la couverture du régime d'invalidité?

• Un gestionnaire de cas peut-il travailler avec vous pour vous aider dans vos démarches auprès de votre assurance et du système de santé?

Quel est le rôle de l'examen de l'utilisation?

L'examen de l'utilisation est un processus par lequel un assureur examine les soins reçus par un patient afin de déterminer s'ils sont appropriés et s'ils ont été fournis de manière rentable. L'examen de l'utilisation est le plus souvent associé aux régimes d'indemnisation. Il est toutefois également utilisé dans d'autres formes de soins gérés, tels que les HMO et les PPO. Dans tous ces cas, l'examen de l'utilisation est un moyen de contrôler l'utilisation des services par les patients, et donc le coût des soins. Les régimes de soins gérés utilisent le droit d'utilisation de plusieurs façons :

• Évaluer les durées de séjour à l'hôpital et ne pas garder les patients à l'hôpital plus longtemps que nécessaire

• Limiter le nombre de visites d'un patient à un professionnel de la santé donné, par exemple un spécialiste

• Choisir le cadre dans lequel un patient reçoit des soins, par exemple une hospitalisation ou une consultation externe

• Gérer les maladies catastrophiques, afin d'aider à coordonner les professionnels de la santé et de faire passer le patient d'une phase de soins à l'autre

Idéalement, l'examen de l'utilisation devrait aider le consommateur à obtenir les meilleurs soins au meilleur prix dans le cadre approprié. Les consommateurs bénéficiant d'un régime de soins gérés peuvent faire appel des décisions des services d'examen de l'utilisation qu'ils jugent inappropriées. Ils doivent collaborer avec leur professionnel de la santé pour faire part au service d'examen de l'utilisation de leur désaccord avec la décision et expliquer pourquoi un autre choix de traitement est préférable. En fait, en vertu de la l'Affordable Care Act, lorsqu'un traitement vous est refusé, vous avez le droit de demander un réexamen interne. Si ce recours est refusé, vous pouvez légalement demander une révision externe indépendante. Ce droit s'applique aux régimes créés après le 23 mars 2010. Enfin, si nécessaire, les consommateurs peuvent également déposer une plainte auprès des organismes de leur État, tels que les départements de la santé ou de l'assurance, ou le bureau du procureur général.